BULLETIN D'ENGAGEMENT INDIVIDUEL

Bulletin d'inscription à imprimer et à retourner avant le 16/03/2005 avec le justificatif médical et le droit d'engagement (7€ sur 10km, 9€ sur 21,1km, chèque libellé à l'ordre des BOUCLES DE LA SAONE) à Melle Pascale MARTIN - 9 rue du Moulin - 70100 RIGNY
Renseignements au 03 84 65 31 34 - 06 62 75 61 99

Nom : |__|__|__|__ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ |__|__|__|__|__|

Prénom : |__|__|__|__ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ |__|__|__|__|

Adresse (obligatoire) - Rue : |__|__|__|__ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ |__|__|__|__|__| N° : |__|__|__|

Code postal : |__|__|__|__ |__| Ville : |__|__|__|__ |__|__|__|__|__|__|__| Tèl. : |__|__|__|__ |__|__|__|__|__|__|

Année de naissance (obligatoire) : |__|__| Sexe (obligatoire) : masc. [ ] fém. [ ]

Licencié FFA : [ ] N° de licence : |__|__|__|__ |__|__|__|__|__|__|__| Non licencié : [ ]

Club ou association : |__|__|__|__ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ |__|__|__|__|__|

Je m'engage sur le 10km : [ ] 21,1km : [ ]

Signature :

OBLIGATOIRE : VOTRE INSCRIPTION NE SERA PRISE EN COMPTE QUE SI LA PHOTOCOPIE DU CERTIFICAT MEDICAL OU DE LA LICENCE SPORTIVE EST JOINTE A CE BULLETIN.

AUCUNE INSCRIPTION LE JOUR DE LA COURSE.